Cập nhật điều trị vảy nến trên bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B, C

Ở bệnh nhân vảy nến mức độ nhẹ, với tổn thương da giới hạn và ảnh hưởng ít đến chất lượng cuộc sống, thuốc bôi tại chỗ có thể coi như điều trị hàng đầu. Tuy nhiên, đối với vảy nến mức độ trung bình hoặc nặng, điều trị tại chỗ là không đủ và cần thêm các liệu pháp khác như liệu pháp ánh sáng, thuốc uống, thuốc sinh học để đạt được hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Viêm gan virus B và C là các bệnh viêm gan phổ biến trên lâm sàng. Bệnh nhân vảy nến có nguy cơ mắc viêm gan C cao cấp 1.72 lần so với người không mắc vảy nến và có hơn  300 gen có liên quan đến cả vảy nến và viêm gan C qua các con đường tín hiệu và phản ứng viêm tương tự nhau. Mặc khác, trong các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng đánh giá các thuốc điều trị vảy nến mới, bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B (HBV) và viêm gan C (HCV) thường bị loại trừ khỏi nghiên cứu. Do vậy, dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả của các thuốc mới, đặc biệt là các thuốc sinh học trong điều trị vảy nến ở bệnh nhân nhiễm HBV, HCV thường chỉ dựa trên những nghiên cứu thuần tập nhỏ hoặc các báo cáo trường hợp lâm sàng. Vì vậy, lựa chọn điều trị vảy nến, đặc biệt ở mức độ vừa và nặng, cho bệnh nhân nhiễm HBV và HCV đôi khi gặp khó khăn.

Trên bệnh nhân nhiễm HBV và HCV, cần xem xét các yếu tố sau đây trước khi điều trị:

– Độc tính lên gan của liệu pháp điều trị

– Nguy cơ tái hoạt virus viêm gan hoặc nguy cơ ác tính của các liệu pháp tác động đến hệ miễn dịch.

1. Thuốc uống

1.1. Methotrexate

Methotrexate (MTX) là một thuốc phổ biến trong điều trị vảy nến và đã được sử dụng từ lâu. MTX gây độc cho gan nên rất thận trọng khi dùng trên các bệnh nhân có bệnh gan, trong đó có nhiễm HBV, HCV. Hội Da liễu Hoa Kì cũng đưa ra khuyến cáo cần sinh thiết gan khi sử dụng liều MTX tích lũy từ 3.5-4g và theo dõi chức năng gan định kì bằng xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh.

Đối với bệnh nhân viêm gan virus, MTX được cho là có thể làm tái hoạt HBV, HCV, ghi nhận ở một số báo cáo lâm sàng điều trị MTX các bệnh khớp. Một số cho thấy tỉ lệ gây độc gan của MTX ở bệnh nhân HBV cao hơn so với người không có bệnh gan trước đó. Đồng thuận năm 2012 của Hội vảy nến quốc gia Hoa Kì khuyến cáo không dùng MTX ở bệnh nhân nhiễm HBV. Vì vậy, ở các bệnh nhân viêm gan B và C đang hoạt động, không khuyến cáo sử dụng MTX.

1.2. Cyclosporin

Thuốc chưa được đánh giá một cách đầy đủ về an toàn ở bệnh nhân vảy nến nhiễm HBV và HCV. Cơ chế gây ức chế miễn dịch của cyclosporin lên tế bào T có thể gây lo ngại về sự tái hoạt của virus. Tuy nhiên, một số báo cáo lại cho thấy điều trị cyclosporin trên bệnh nhân vảy nến nhiễm HCV lại có sự cải thiện về chức năng gan. Vì vậy, cyclosporin được sử dụng một cách thận trọng trên bệnh nhân vảy nến nhiễm HBV và HCV. Trước khi quyết định, nên hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa gan, và ở những bệnh nhân có HbsAg dương tính, nên điều trị bằng thuốc kháng virus trước. Theo dõi chức năng gan và tải lượng virus trong thời gian dùng thuốc. Khuyến cáo dùng đợt ngắn cyclosporin (12 tuần).

1.3. Acitretin

Acitretin không phải là một thuốc ức chế miễn dịch. Với nguồn dữ liệu còn hạn chế, acitretin không làm tăng nguy cơ tái hoạt virus. Mặc dù hiếm khi xảy ra các triệu chứng độc gan nghiêm trọng, tuy nhiên tăng men gan là một tác dụng phụ thường gặp và có thể nhạy cảm hơn ở bệnh nhân viêm gan mạn. Vì vậy, acitretin không được khuyến cáo trên các đối tượng này và nên hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa gan một cách kĩ lưỡng trước khi dùng.

2. Liệu pháp ánh sáng

UVB là liệu pháp an toàn ở bệnh nhân nhiễm HBV và HCV. UVB có tác động đến miễn dịch, như làm thay đổi tế bào miễn dịch tại chỗ cũng như thay đổi nồng độ một số cytokin trong huyết thanh sau điều trị, tuy nhiên chưa thấy bằng chứng về tác động của UVB làm tái hoạt virus HBV và HCV .

PUVA không được ưu tiên trên bệnh nhân nhiễm HBV/HCV do psoralen có thể có tác động đến gan và đã có một số trường hợp tổn thương gan sau điều trị PUVA. Bệnh gan nặng cũng là một trong các chỉ định của liệu pháp PUVA.

3. Thuốc sinh học

Bảng 1. Các thuốc sinh học trong điều trị bệnh vảy nến hiện nay

3.1. Ức chế TNF-α

Mặc dù không gây độc trực tiếp lên gan nhưng chất ức chế TNF-α có nguy cơ tái hoạt HBV. Vì vậy, ức chế TNF- α không được khuyến cáo ở bệnh nhân nhiễm HBV, đặc biệt là các bệnh nhân có HbsAg dương tính. Các nghiên cứu sử dụng infliximab ở bệnh nhân viêm khớp cũng thấy sự tái hoạt của HBV.

Ngược lại, chất ức chế TNF- α có thể được coi là một biện pháp điều trị ưu tiên ở bệnh nhân nhiễm HCV mạn. Etanercept là thuốc được nghiên cứu nhiều nhất trên bệnh nhân vảy nến và nhiễm HCV.

3.2. Ức chế IL12/23 (ustekinumab)

Một số dữ liệu dài hạn về ustekinumab chứng minh thuốc không làm tăng tỉ lệ tái hoạt HBV và HCV. Tuy nhiên cần hội chẩn và theo dõi sát khi quyết định điều trị bằng ustekinumab ở bệnh nhân viêm gan B và C.

3.3. Ức chế IL-17

Secukinumab, ixekizumab, and brodalumab: dữ liệu lâm sàng về các chất ức chế IL-17 này còn hạn chế, cho nên chưa có khuyến cáo dùng ức chế IL-17 trên những bệnh nhân viêm gan virus.

3.4. Ức chế IL-23 (p19)

Guselkumab, tildrakizumab, and risankizumab: cũng tương tự như các thuốc ức chế IL-17, chưa có đủ dữ kiện về tính an toàn của các chất ức chế IL-23 trên bệnh nhân vảy nến có viêm gan virus kèm theo. Vì vậy, khi lựa chọn điều trị, phải dựa theo từng cá thể và theo dõi sát về lâm sàng và xét nghiệm cho bệnh nhân.

4. Theo dõi trước và sau điều trị

4.1. Hướng dẫn sàng lọc trước điều trị

Theo Hướng dẫn điều trị của Hội Da liễu Hoa Kỳ 2019 và Theo hướng dẫn điều trị của châu Âu (2015 và cập nhật 2017), cần phải sàng lọc nhiễm virus viêm gan B và viêm gan C trước khi bắt đầu điều trị bằng MTX hoặc thuốc sinh học: HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HCV:

– Nếu HBsAg âm tính, anti-HBc âm tính, anti-HCV âm tính có thể điều trị vảy nến ngay và không cần theo dõi về huyết thanh.

– Nếu một trong các marker dương tính: cần xác định tình trạng nhiễm, làm HBV DNA/ HCV RNA và hội chẩn bác sĩ chuyên khoa. Cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ khi dùng thuốc sinh học và cân nhắc liệu pháp kháng virus dự phòng, nhất là đối với bệnh nhân có HBsAg dương tính.

 Bảng 2. Tóm tắt các lựa chọn điều trị ở bệnh nhân vảy nến nhiễm HBV/HCV

Điều trịNhiễm HBVNhiễm HCVLiệu pháp ánh sángƯu tiên dùng UVB. Bệnh gan nặng chống chỉ định với PUVAƯu tiên dùng UVB. Bệnh gan nặng chống chỉ định với PUVAMethotrexateKhông khuyến cáoKhông khuyến cáoAcitretinKhông khuyến cáoKhông khuyến cáoApremilastĐược ưu tiênĐược ưu tiênCyclosporinDùng thận trọngDùng thận trọngỨc chế TNF-alphaKhông khuyến cáoĐược ưu tiênUstekinumabĐược ưu tiênĐược ưu tiênỨc chế IL-17/ IL-23Dùng thận trọngDùng thận trọng

4.2. Theo dõi trong quá trình điều trị

Khuyến cáo cần xét nghiệm theo dõi chức năng gan (AST, ALT, bilirubin, albumin, tiểu cầu) và định tính anti-HBc và HBsAg (đối với nhiễm HBV) và tải lượng HCV-RNA (đối với nhiễm HCV) mỗi 3-6 tháng.

Kết luận

Khi điều trị vảy nến mức độ vừa và nặng ở bệnh nhân nhiễm HBV/HCV, bác sĩ lâm sàng phải đối diện với nguy cơ bùng phát virus viêm gan, đặc biệt với thuốc sinh học. Vì vậy, cần phải sàng lọc virus viêm gan trước khi điều trị, cân nhắc kĩ để đưa ra lựa chọn điều trị hiệu quả và an toàn và theo dõi sát sau điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Elmets C.A., Korman N.J., Prater E.F., et al. (2021). Joint AAD–NPF Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapy and alternative medicine modalities for psoriasis severity measures. J Am Acad Dermatol, 84(2), 432–470.

2. Menter A., Strober B.E., Kaplan D.H., et al. (2019). Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol, 80(4), 1029–1072.

3. Menter A., Gelfand J.M., Connor C., et al. (2020). Joint American Academy of Dermatology–National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management of psoriasis with systemic nonbiologic therapies. J Am Acad Dermatol, 82(6), 1445–1486.

4. April W Armstrong, MD, MPH (2021). Treatment selection for moderate to severe plaque psoriasis in special populations. Uptodate Accessed 6 September 2021 .

5. Chiu H.-Y., Chiu Y.-M., Chang Liao N.-F., et al. (2021). Predictors of hepatitis B and C virus reactivation in patients with psoriasis treated with biologic agents: a 9-year multicenter cohort study. J Am Acad Dermatol, 85(2), 337–344.

 Viết bài: THS.BS Hồ Phương Thùy

Đăng bài: Phòng Công tác xã hội