Trong thực hành lâm sàng, chúng ta thường xuyên gặp các tình huống trẻ nam được bố mẹ đưa đi khám vì tình trạng bao da quy đầu không kéo lên được. Bên cạnh đó là các trường hợp hẹp bao quy đầu không điều trị trong nhiều năm dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như ung thư biểu mô dương vật. Do đó, hiểu biết về hẹp bao quy đầu, các phương pháp điều trị, chỉ định, nguy cơ, và biến chứng là rất cần thiết. Trong bài này, chúng tôi sẽ trình bày tổng quan về hẹp bao quy đầu và các phương pháp xử trí lâm sàng, chỉ định tuyệt đối cũng như tương đối của cắt bao quy đầu, và lợi ích cũng như nguy cơ, biến chứng của nó.
1. Hẹp bao quy đầu
Hẹp bao quy đầu là tình trạng bao da quy đầu không thể kéo lên hoàn toàn khỏi quy đầu dương vật. Nguyên nhân có thể do hẹp lỗ mở của bao da quy đầu và/hoặc do dính bẩm sinh giữa bao da quy đầu và quy đầu dương vật. Đây có thể là tình trạng sinh lý hoặc bệnh lý.
- hẹp bao quy đầu sinh lý
Hẹp bao quy đầu sinh lý là một tình trạng tự nhiên trong đó bao da quy đầu không thể kéo lên được và có sự kết dính tự nhiên giữa quy đầu và bao da quy đầu, tuy nhiên không có sẹo xơ và vòng xơ.
Hầu như tất cả trẻ nam bình thường khi sinh ra đều có bao quy đầu không thể kéo lên được. Gairdner nhận thấy chỉ có 4% trẻ sơ sinh ở Anh và xứ Wales có bao quy đầu có thể kéo lên được. Tuy nhiên, khi trẻ lơn lên, bao quy đầu có thể dần kéo lên được. Sự kết dính giữa quy đầu và bao da quy đầu sẽ tách ra dần dần như một quá trình sinh học tự nhiên. Ở tuổi lên 3, 90% trẻ có bao da quy đầu có thể kéo lên được.
- Hẹp bao quy đầu bệnh lí (Viêm quy đầu xơ thắt hay balanitis xerotica obliterans)
Hẹp bao quy đầu thực sự (bệnh lí) là tình trạng bệnh lí trong đó bao da quy đầu bị xơ hóa, tạo thành vòng hẹp ở phía trước của quy đầu và không thể kéo lên được. Đây là tình trạng thứ phát do viêm quy đầu xơ thắt, một bệnh viêm mạn tính có tiến triển ảnh hưởng đến bao da quy đầu, quy đầu và đôi khi cả niệu đạo
Bệnh được mô tả lần đầu tiên vào năm 1928 bởi Stühmer, biểu hiện bằng một vòng xơ cứng trắng ở đầu bao da quy đầu. Ngoài ra, có thể có các đặc điểm lâm sàng khác như các mảng trắng trên quy đầu, hoặc hẹp da quy đầu, thậm chí có thể gây tắc niệu đạo và giữ nước tiểu.
Mô bệnh học của phần bao da quy đầu bị tổn thương cho thấy thâm nhiễm tế bào lympho trong lớp trung bì, lắng đọng hyalin, tăng sinh collagen đồng nhất, không bào hóa lớp đáy, teo lớp malpighi và tăng sừng.
2. Xử trí lâm sàng của hẹp bao quy đầu
2.1 Vệ sinh và lộn bao quy đầu hằng ngày
Sau khi trẻ được chẩn đoán hẹp bao quy đầu sinh lý, cha mẹ trẻ cần được cung cấp thông tin và hướng dẫn cách lộn bao quy đầu nhẹ nhàng hàng ngày và rửa sạch quy đầu bằng nước ấm để giữ vệ sinh tốt và ngăn ngừa nhiễm trùng. Việc kéo giãn và lộn bao quy đầu bằng tay đơn thuần có hiệu quả trong việc giải quyết hoàn toàn hẹp bao quy đầu sinh lý. Một nghiên cứu thực hiện liệu pháp này hằng ngày trong 3 tháng đã cho kết quả hết hẹp bao quy đầu hoàn toàn ở 76% bệnh nhân.
2.2 Corticoid tại chỗ
Các bằng chứng hiện tại cho thấy corticoid tại chỗ có hiệu quả hơn trong điều trị hẹp bao quy đầu ở trẻ em so với giả dược hoặc so với liệu pháp lộn bao quy đầu giảm hẹp bằng tay. Cơ chế tác dụng của liệu pháp này được cho là thông qua tác dụng chống viêm, ức chế miễn dịch và làm mỏng da của corticoid.
So với điều trị phẫu thuật, corticoid tại chỗ có ưu điểm là không xâm lấn, ít biến chứng hơn, giảm đáng kể chi phí y tế và ít ảnh hưởng hơn trong quá trình phát triển tâm lý của trẻ em. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả của liệu pháp corticoid tại chỗ so với giả dược trong điều trị hẹp bao quy đầu ở trẻ em, tuy nhiên chưa có dữ liệu so sánh về hiệu quả của các loại corticoid bôi với nhau. Năm 2006, Lee và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 78 trẻ từ 3-9 tuổi, có nhiễm trùng tiết niệu tái phát và hẹp bao quy đầu sinh lí, được chia thành 2 nhóm: nhóm sử dụng hydrocortison 0.1% (HC) bôi ngày 2 lần trong 4 tuần và nhóm giả dược (vaselin). Tỉ lệ có đáp ứng với điều trị và đáp ứng hoàn toàn ở nhóm dùng HC lần lượt là 89.7% và 58.9%, cao hơn có ý nghĩa thống kê với nhóm chứng (lần lượt là 20.6% và 10.3%). Trong nhóm HC, lại chia ra hai nhóm nhỏ là nhóm có kết hợp liệu pháp vật lí (nong giãn bao da quy đầu bằng tay hằng ngày) và nhóm không kết hợp liệu pháp vật lí. Tỉ lệ đáp ứng của hai nhóm này sau 4 tuần lần lượt là 96,1% và 76.9% (P <0,05). Có thể thấy, liệu pháp vật lý góp phần tăng tỉ lệ thành công của điều trị. Hầu hết các cải thiện bắt đầu quan sát được sau 2 tuần dùng thuốc. Không có tác dụng phụ tại chỗ và toàn thân liên quan đến kem HC. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng khác của Nascimeno và cộng sự năm 2011 trên 195 trẻ nam từ 3-10 tuổi có hẹp bao quy đầu sinh lí, được chia thành 4 nhóm, sử dụng thuốc bôi 2 lần một ngày trong 60 ngày: nhóm 1: betamethasone valerate 0,2% kết hợp với hyaluronidase; nhóm 2: betamethasone valerate 0,2%; nhóm 3: betamethasone valerate 0,1% hoặc nhóm 4: giả dược. Nhóm 1, 2 và 3 có tỷ lệ thành công và cải thiện tương tự nhau, tất cả các nhóm điều trị đều có tỷ lệ thành công cao hơn giả dược. Mặc dù vẫn còn tranh cãi về loại và liều lượng của corticoid bôi, liệu pháp steroid tại chỗ có thể được sử dụng như điều trị thông thường cho hẹp bao quy đầu trước khi có chỉ định cắt bao quy đầu.
Để nghiên cứu về tác dụng phụ của corticoid tại chỗ, Golubovic và Pileggi đã đo nồng độ cortisol huyết thanh và nồng độ cortisol nước bọt ở những bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp này và chứng minh không có sự thay đổi đáng kể về nồng độ cortisol trong máu và nước bọt sau khi sử dụng steroid tại chỗ. Do đó, liệu pháp bôi steroid là một giải pháp an toàn và hiệu quả cho điều trị hẹp bao quy đầu.
2.3 Cắt bao quy đầu
Cắt bao quy đầu là tiểu phẫu cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ phần bao da quy đầu bọc ở phía đầu dương vật. Thủ thuật này có lịch sử lâu đời và hiện vẫn là một nghi lễ quan trọng trong một số cộng đồng tôn giáo, văn hóa, xã hội khác nhau. Cắt bao quy đầu đã được mô tả trên các bia đá của người Ai Cập cổ đại từ những năm 2345-2180 trước công nguyên. Các cộng đồng Do Thái có truyền thống cắt bao quy đầu cho toàn bộ trẻ nam khi trẻ được 8 ngày tuổi, dựa vào lời răn được ban cho Abraham trong kinh Torah. Cắt bao quy đầu cũng được thực hiện thường xuyên trong các cộng đồng Hồi giáo, và ở nhiều nước châu Phi.
Lợi ích của cắt bao quy đầu: Có bằng chứng cho thấy cắt bao quy đầu có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu, ung thư dương vật, nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD).
- Nhiễm trùng đường tiết niệu
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tỉ lệ nhiễm trùng tiết niệu cao hơn ở trẻ nam dưới một tuổi chưa cắt bao quy đầu so với nhóm đã cắt bao quy đầu. Điều này có thể được giải thích là do sự xâm nhập của vi khuẩn vào bao quy đầu do không kéo lên được, làm tăng nguồn vi khuẩn gây bệnh. Việc cắt bao quy đầu có thể được xem là biện pháp dự phòng nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát, đặc biệt ở những trẻ có yếu tố nguy cơ như trào ngược bàng quang niệu quản.
- Các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD) và HIV
Việc cắt bao quy đầu ở nam giới trưởng thành đã được chứng minh là có tác dụng bảo vệ chống lây nhiễm HIV. Mặc dù cơ chế bảo vệ còn chưa rõ ràng tuy nhiên các nghiên cứu đã chỉ ra rằng biểu mô mặt trong bao quy đầu có các tế bào CD4 + CCR5 + nhiều hơn so với da mặt ngoài bao quy đầu và thân dương vật, các tế bào này là tế bào đích của virus HIV.
Tác dụng bảo vệ của cắt bao quy đầu đối với các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác vẫn còn nhiều tranh cãi. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng cắt bao quy đầu làm giảm nguy cơ mắc giang mai, herpes simplex (HSV) sinh dục, lậu và sùi mào gà ở nam giới trưởng thành. Ngược lại, một báo cáo hệ thống khác cho thấy hầu hết các bệnh lây truyền qua đường tình dục không bị ảnh hưởng đáng kể bởi tình trạng cắt bao quy đầu, bao gồm chlamydia, bệnh lậu, nhiễm HSV và HPV sinh dục.
Cần nhấn mạnh rằng việc sử dụng bao cao su và quan hệ tình dục an toàn là những yếu tố ngăn ngừa bệnh lây truyền qua đường tình dục quan trọng nhất. Tác dụng bảo vệ của việc cắt bao quy đầu có thể mang lại cảm giác chủ quan cho bệnh nhân dẫn đến không sử dụng các biện pháp ngăn ngừa STD khác, điều này là rât nguy hiểm. Do đó, cắt bao quy đầu không được ủng hộ hơn các biện pháp kinh điển trong phòng ngừa các bệnh STD.
- Ung thư biểu mô dương vật
Cắt bao quy đầu được coi là một biện pháp phòng ngừa cho sự phát triển của ung thư biểu mô dương vật. Cụ thể, ung thư dương vật xâm lấn có liên quan chặt chẽ với hẹp bao quy đầu, có thể được loại bỏ bằng cách cắt bao quy đầu. Có bằng chứng cho thấy có mối liên hệ giữa cắt bao quy đầu ở trẻ em và tỷ lệ ung thư dương vật xâm lấn thấp hơn, tuy nhiên chưa có nhiều bằng chứng về mối liên hệ tương tự giữa cắt bao quy đầu ở trẻ em và ung thư dương vật tại chỗ hoặc tân sinh biểu mô dương vật.
Nguy cơ và biến chứng của cắt bao quy đầu: Cắt bao quy đầu là một trong những phẫu thuật được thực hiện phổ biến nhất trên thế giới. Có nhiều kĩ thuật để thực hiện căt sbao quy đầu. Nhìn chung, quy trình có thể sử dụng một thiết bị đặc biệt (ví dụ như Plastibell, kẹp Gomco, kẹp Mogen, vòng Shang) hoặc có thể áp dụng ‘phương pháp cắt bằng tay không’. Tùy thuộc vào phương pháp, có thể cần hoặc không cần khâu.
Tỉ lệ biến chứng liên quan đến cắt bao quy đầu dao động từ 1 đến 4%. Tỷ lệ này khác nhau tùy thuộc vào người thực hiện (người thực hiện trong các nghi lễ văn hóa/tôn giáo hoặc bác sĩ phẫu thuật) và cơ sở thực hiện (nhà, phòng khám hoặc bệnh viện).
Các biến chứng ban đầu bao gồm chảy máu, nhiễm trùng vết thương và bí tiểu.
- Chảy máu là một trong những biến chứng hậu phẫu thường gặp nhất, mức độ từ nhẹ đến nặng, trong trường hợp nghiêm trọng, có thể dẫn đến sốc. Trong đa số các trường hợp, chảy máu có thể cầm được sau băng ép hoặc khâu cầm máu tại giường.
- Tỉ lệ nhiễm trùng sau căt bao quy đầu rất thay đổi, từ 0.3-66.7%, phụ thuộc vào chất lượng chăm sóc vết thương tại cơ sở y tế địa phương. Tùy mức độ, kháng sinh tại chỗ và toàn thân có thể được sử dụng để kiểm soát nhiễm trùng.
- Bí tiểu có thể gặp trong 3,6% trường hợp, thường liên quan đến đau hoặc do kĩ thuật đặt thiết bị cắt bao quy đầu không đúng.
Các biến chứng muộn được báo cáo ở 4,7% trường hợp cắt bao quy đầu ở trẻ sơ sinh, thường gặp nhất là bao quy đầu dài và dính bao quy đầu tái phát. Một số biến chứng muộn hiếm gặp hơn nhưng nặng nề hơn, bao gồm: hẹp lỗ tiểu, rò niệu đạo, cắt cụt quy đầu và dương vật ẩn. Những biến chứng này gây hậu quả tâm lý và sinh lý lâu dài cho cả bệnh nhân và gia đình. Kỹ thuật và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật về những hạn chế của từng phương pháp cắt bao quy đầu là rất quan trọng. Cha mẹ trẻ nên được thông báo đầy đủ trước khi quyết định cắt bao quy đầu, đặc biệt là đối với những bệnh nhân có thể chất yếu hoặc ở những trường hợp không có chỉ định y tế cho thủ thuật.
Chỉ định tuyệt đối và chỉ định tương đối của cắt bao quy đầu
Chỉ định tuyệt đối cắt bao quy đầu trong trường hợp hẹp bao quy đầu thứ phát do viêm quy đầu xơ thắt. Trong trường hợp này, điều trị bằng corticoid bôi thường kém hiệu quả do không có tác dụng trên vòng sẹo xơ của bao da quy đầu, và việc can thiệp ngoại khoa là cần thiết.
Ngoài ra cần lưu ý các chống chỉ định của cắt bao quy đầu được liệt kê trong bảng dưới đây
Hướng dẫn hiện hành về cắt bao quy đầu ở trẻ em
Nhiều tổ chức quốc tế đã đưa ra các hướng dẫn về cắt bao quy đầu, bao gồm Hiệp hội Bác sĩ phẫu thuật Nhi khoa của Anh, Viện bác sĩ Hoàng gia Áo, và Viện Nhi khoa Hoa Kỳ. Các hướng dẫn này nhìn chung có một số điểm chính sau:
(1) Mặc dù có một số bằng chứng khoa học về lợi ích của việc cắt bao quy đầu, không có khuyến cáo cắt bao quy đầu thường quy cho tất cả trẻ nam. Phụ huynh nên được thông báo đầy đủ về tất cả các lợi ích và rủi ro tiềm ẩn của thủ thuật.
(2) Các chỉ định y tế hiện tại của cắt bao quy đầu là:
– Bệnh ác tính ở dương vật (mặc dù trường hợp này cực kỳ hiếm ở trẻ em) hoặc chấn thương bao quy đầu không hồi phục
– Viêm quy đầu xơ thắt, các đợt viêm quy đầu nặng tái phát và/hoặc nhiễm trùng tiết niệu tái phát.
(3) Ngoài các chỉ định về y tế, có thể cung cấp dịch vụ cắt bao quy đầu cho những trường hợp có nhu cầu liên quan đến tôn giáo/văn hóa.
3. Thực trạng tại Việt Nam
Hiện nay, hẹp bao quy đầu ở trẻ em ngày càng được quan tâm nhiều hơn tại Việt Nam, tuy nhiên các dữ liệu vẫn còn hạn chế.
Hiện nay việc quản lí và điều trị hẹp bao quy đầu ở trẻ em còn chưa thống nhất và đồng đều giữa các cơ sở. Năm 2019, ở Hưng Yên, 117 bé trai đã bị nhiễm HPV gây sùi mào gà sau nong hẹp bao quy đầu tại một phòng khám không đảm bảo tiêu chuẩn chất lượng về phòng chống nhiễm khuẩn trong can thiệp y tế. Từ thực trạng trẻ bị bệnh do can thiệp nong bao quy đầu không đảm bảo chất lượng, các cơ quan chức năng cần nâng cao công tác quản lý, kiểm tra thường xuyên các hoạt động khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế tư nhân, đồng thời cần tuyên truyền, khuyến cáo người dân cần đến khám chữa bệnh ở các cơ sở y tế đảm bảo chất lượng.
Bên cạnh đó, do tâm lí e ngại, xấu hổ do tổn thương ở bộ phận sinh dục, nhiều bệnh nhân hẹp bao quy đầu không đến cơ sở y tế để được chẩn đoán và điều trị sớm, đã dẫn đến biến chứng như viêm nhiễm, thậm chí ung thư biểu mô vảy ở dương vật. Theo nghiên cứu của Phạm Cao Kiêm và cộng sự, đa số bệnh nhân ung thư tế bào vảy ở dương vật đến khám và điều trị ở bệnh viện Da liễu Trung ương có tiền sử hẹp bao quy đầu nhiều năm, không được điều trị đúng.
4. Kết luận
Hẹp bao quy đầu là tình trạng phổ biến ở trẻ nam, cần phân biệt hẹp bao quy đầu sinh lí và bệnh lí. Hẹp bao quy đầu sinh lí không cần thiết phải can thiệp phẫu thuật, việc tư vấn cho phụ huynh trẻ về các liệu pháp chăm sóc và thuốc bôi tại chỗ là vô cùng quan trọng. Những lợi ích và biến chứng của việc cắt bao quy đầu cần được các bác sĩ đánh giá kỹ lưỡng trước khi thảo luận với phụ huynh hoặc bệnh nhân. Các chỉ định y tế cho cắt bao quy đầu bao gồm viêm quy đầu xơ thắt, u ác tính của dương vật, chấn thương bao quy đầu, các đợt viêm bao quy đầu nặng tái phát và sốt do nhiễm trùng tiết niệu tái phát.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
- Chan IH, Wong KK. Common urological problems in children: prepuce, phimosis, and buried penis. Hong Kong Med J. 2016 Jun;22(3):263-9
- Prabhakaran S, Ljuhar D, Coleman R, Nataraja RM. Circumcision in the paediatric patient: A review of indications, techniques and complications. J Paediatr Child Health. 2018 Dec;54(12):1299-1307.
- Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies. Arch Dis Child. 2005 Aug;90(8):853-8.
- Lee JW, Cho SJ, Park EA, Lee SJ. Topical hydrocortisone and physiotherapy for nonretractile physiologic phimosis in infants. Pediatr Nephrol. 2006 Aug;21(8):1127-30.
- Nascimento FJ, Pereira RF, Silva JL 2nd, Tavares A, Pompeo AC. Topical betamethasone and hyaluronidase in the treatment of phimosis in boys: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Int Braz J Urol. 2011 May-Jun;37(3):314-9.
- Phạm Cao Kiêm (2012). Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô tế bào vảy dương vật.Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
Tác giả: TS.BS. Nguyễn Thị Hà Vinh, BSNT. Nguyễn Thị Mai Hương – BVDLTW
Nguồn: Dalieu.vn (Bệnh viện Da liễu Trung ương)
