Bệnh da thời kì mang thai

Bệnh da trong thai kì bao gồm một nhóm bệnh da liễu không đồng nhất liên quan đến thai kì hoặc thời kì sau sinh. Chúng được phân loại thành 2 nhóm chính: Bệnh da thai kì không đặc hiệu xuất hiện trước khi mang thai và nhóm bệnh da thai kì đặc hiệu xuất hiện trong thời kì mang thai hoặc sau sinh. Ngứa là triệu chứng chính của các bệnh da liễu trong thai kỳ, ngứa có thể do sinh lý hoặc liên quan đến các bệnh viêm da thông thường (ví dụ: viêm da tiếp xúc dị ứng, vảy phấn hồng, bệnh ghẻ) xảy ra ngẫu nhiên trong thời kỳ mang thai. Ngứa toàn thân nghiêm trọng, đặc biệt nếu chủ yếu ở lòng bàn tay và lòng bàn chân, trong trường hợp không có tổn thương da nguyên phát gợi ý tình trạng ứ mật thai kỳ (ICP). Hầu hết các bệnh da thai kì đều lành tính và tự khỏi trong thời kỳ hậu sản, một số ít có thể gây nguy hiểm đến tính mạng của mẹ và thai nhi, vì vậy phụ nữ mang thai nổi sẩn ngứa ngoài da cần được đánh giá bởi bác sĩ da liễu.

• NHÓM BỆNH DA THAI KÌ KHÔNG ĐẶC HIỆU.

1. Nhóm bệnh da có thể suy giảm trong thai kì.

Viêm da tiếp xúc dị ứng, bệnh fox-fordyce và viêm tuyến mồ hôi mủ có khả năng cải thiện trong thời kỳ mang thai do suy giảm chức năng tuyến apocrine.

Trong thời kỳ mang thai, bệnh vẩy nến thường cải thiện , theo nhiều nghiên cứu có 40% –  63% phụ nữ mang thai mắc bệnh vẩy nến cải thiện, trong khi chỉ 14% trầm trọng hơn trong thai kì. Điều này có liên quan đến sự tăng nồng độ interleukin-10 trong thai kỳ.

2. Nhóm bệnh da có thể nặng hơn trong thai kì

2.1 Nhóm bệnh nhiễm trùng:

Viêm âm đạo do nấm Candida rất thường gặp ở phụ nữ có thai, 50% trẻ sinh ra từ mẹ bị nhiễm candida có kết quả xét nghiệm nấm dương tính, biểu hiện dưới dạng nấm miệng hoặc viêm da tã lót.

Sùi mào gà vùng sinh dục thường tăng kích thước lớn khi mang thai, có thể lây nhiễm cho trẻ gây bệnh u nhú thanh quản. Những bà mẹ mắc sùi mào gà khi mang thai được khuyến cáo nên đẻ mổ để tránh nguy cơ lây nhiễm cho trẻ sơ sinh.

Có thể xuất hiện cơn phản ứng phong trong thời kì mang thai hoặc 6 tháng đầu sau sinh. Phản ứng phong loại 1 thường xuất hiện trong ba tháng đầu của thai kỳ, sau đó giảm dần cho đến khi sinh, sau đó lại tăng mạnh. Phản ứng phong loại 2 tăng tần suất với đỉnh điểm trong 3 tháng đầu và 3 tháng cuối thai kì và 9 tháng đầu sau sinh.

Nhiễm trùng trichomonas được phát hiện ở 60% phụ nữ có thai và thường không gây biến chứng cho thai.

Phụ nữ có thai có thể bị lây nhiễm Herpes Simplex vùng sinh dục và thủy đậu trong thai kì. 14% phụ nữ có thai mắc thủy đậu có biểu hiện viêm phổi, 3% trong số đó tử vong. Hội chứng thủy đậu bảm sinh có thể gặp ở  mẹ nhiễm thủy đậu trong 3 tháng đầu thai kì.

2.2 Nhóm bệnh tự miễn

Phụ nữ mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) nên mang thai khi bệnh đang ở giai đoạn ổn định ít nhất 3 tháng trước khi thụ thai, trừ những người có tổn thương thận hoặc cơ tim. Nếu sự thụ thai xảy ra trong giai đoạn hoạt động của SLE, khoảng 50% bệnh nhân sẽ trầm trọng hơn trong thai kỳ và một số ít sẽ tử vong hoặc bị tổn thương thận vĩnh viễn. Những bệnh nhân khởi phát SLE trong thai kỳ có tần suất biểu hiện bệnh nghiêm trọng cao, tuy nhiên bệnh thường cải thiện sau sinh và ở những lần mang thai tiếp theo ở 2/3 trường hợp. Ảnh hưởng của SLE đối với thai nhi tương quan với mức độ nghiêm trọng bệnh của mẹ.  Tỷ lệ sinh non được báo cáo ở 16% – 37% và tỷ lệ sẩy thai tự nhiên tăng 2 – 4 lần so với bình thường. Lupus sơ sinh là một biến chứng hiếm gặp, thường xuất hiện ở con của các bà mẹ có kháng thể kháng Ro (SS-A) lưu hành. Lupus da mãn tính thường không bị ảnh hưởng bởi thai kì.

Mối liên quan giữa bệnh xơ cứng bì với thai kì là chưa rõ ràng. Theo một nghiên cứu, 39% phụ nữ có thai có sự cải thiện triệu chứng bệnh SSc trong thai kì, trong khi 22% lại có biểu hiện bệnh mặng hơn trong thai kì. Mẹ có thể gặp biến chứng tiền sản giật, tăng huyết áp và suy thận khi mang thai.

Viêm đa cơ / viêm da cơ có thể gây bất lợi cho cả mẹ và thai nhi. Ban heliotrope hoặc yếu cơ gốc chi có thể xuất hiện ở ½ phụ nữ có thai. Thai chết lưu hoặc tử vong chu sinh  xảy ra trong hơn một nửa số trường hợp.

2.3 Nhóm bệnh lý bọng nước

Pemphigus có thể trầm trọng hơn trong hoặc sau khi mang thai, nhưng thường ở mức độ nhẹ. Tỷ lệ sinh non tăng ở những bà mẹ mắc pemphigus. Mẹ có thể lan truyền kháng thể kháng IgG qua rau thai cho con.  Bọng nước ở trẻ sơ sinh thường thoái triển sau 2 – 3 tuần. Nên mang thai ở giai đoạn bệnh ổn định, cần theo dõi sát tình trạng mẹ và thai trong suốt thai kì.

2.3 Các bệnh chuyển hóa:

Viêm đa đầu chi ruột ( Acrodermatitis enteropathica) có thể bùng phát khi mang thai do nồng độ kẽm trong huyết thanh giảm sớm trong thai kì. Ở một số bệnh nhân, bệnh có thể bị chẩn đoán nhầm với bệnh chốc hoặc nhiễm herpes nếu không được đo nồng độ kẽm huyết thanh.

Porphyria cutanea tarda ảnh hưởng bất lợi bởi estrogen; do đó có thể xuất hiện đợt cấp của bệnh trong thai kỳ, các báo cáo cho thấy bệnh thường khởi phát trong 3 tháng đầu thai kì, trùng hợp với sự gia tăng estrogen huyết thanh và tốc độ bài tiết porphyrin cao. Ở giai đoạn cuối của thai kỳ, khi nhu cầu sắt của thai nhi tăng lên và lượng máu tăng lên, bệnh về da được cải thiện, đồng thời xảy ra sự sụt giảm sắt huyết thanh và porphyrin niệu. Bệnh không ảnh hưởng xấu đến tiên lượng thai nhi.

2.4 Bệnh mô liên kết:

Hội chứng Ehlers-Danlos type 1 và 4 thường gặp biến chứng nặng trong thai kì, như chảy máu khó cầm, vết thương lâu lành và rách tử cung.

Bệnh giả u vàng sợi chun (pseudoxanthoma elasticum) có thể gặp các biến chứng mạch máu trong thai kì, như xuất huyết tiêu hóa, chảy máu cam, suy tim sung huyết và loạn nhịp tim.

2.5 U da

Các khối u có thể xuất hiện lần đầu tiên, to lên hoặc tăng số lượng trong thời kỳ mang thai

Bệnh u hạt sinh mủ gặp ở 2% phụ nữ có thai, xuất hiện từ tháng thứ 2 đến thứ 5 của thai kì với biểu hiện là các nốt màu đỏ sẩm hoặc đỏ tím ở nhú lợi giữa các kẽ rặng hoặc giữa kẽ rang và bề mặt lợi. Bệnh thường thoái triển sau khi sinh nên không cần phải điều trị.

U mềm treo ( skin tags) là các u xơ mềm thường xuất hiện ở những tháng cuối của thai kì, chúng có thể khác nhau về màu sắc, kích thước, phân bố chủ yếu vùng măt, cổ, ngực và dưới vú. U mềm treo có thể giảm kích thước hoặc biến mất sau sinh.

Có mối liên quan giữa thai kì với sự phát triểu của các u mạch máu, u nội mạc mạch máu, u màng đệm phản ánh tác động của cac hormone thai kì lên cấu trúc mạch máu.

U xơ da (Dermatofibromas), u xơ tử cung, sẹo lồi có thể xuất hiện hoặc tăng nhanh kích thước trong thai kì.

Phụ nữ mang thai mắc u xơ thần kinh có thể gặp biến chứng mạch máu nghiêm trọng, như tăng huyết áp và vỡ động mạch thận.

Các nevi sắc tố có thể xuất hiện, tăng kích thước hoặc sẫm màu trong thai kì. Mô bệnh học cho thấy tế bào sắc tố lớn hơn, tăng sắc tố và các đuôi gai phát triển đầy đủ. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác không cho thấy bất kỳ thay đổi mô bệnh học nào của nevi sắc tố ở  phụ nữ có thai. Dữ liệu chứng minh gia tăng nguy cơ ung thứ hóa nevi khi mang thai là không đủ.

•  NHÓM BỆNH DA THAI KÌ ĐẶC HIỆU

Bệnh da thai kì đặc hiệu bao gồm nhóm các bệnh lý viêm da thường khởi phát trong thai kì hoặc thời kì ngay sau khi sinh, được phân loại thành 4 nhóm bệnh theo phân loại của Holmes & Black and Shornick ( Bảng 1)

Bảng 1: Phân loại nhóm bệnh da thai kì đặc hiệu theo phân loại của Holmes & Black and Shornick

1. Pemphigoid thai kì

Pemphigoid thai kì là bệnh lý bọng nước tự miễn hiếm gặp, xảy ra trong ba tháng giữa hoặc ba tháng cuối thai kỳ và có thể tăng nguy cơ cho thai nhi. Một nghiên cứu trên 61 phụ nữ mắc pemphigoid thai kì có 20/61 (34%) ca sinh non.

Dịch tễ học – Pemphigoid thai kì hiếm gặp. tỷ lệ mắc bệnh ước tính là 1/ 20.000 – 50.000 trường hợp mang thai.

Sinh bệnh học: Các tự kháng thể IgG1 lưu hành chống lại kháng nguyên BP180 hoặc collagen XVII, một glycoprotein hemidesmosomal xuyên màng ở vùng màng đáy của da. Phần lớn kháng thể liên kết với epitope NC16A ngoại bào, nhưng một số liên kết với các epitop khác trên BP180, cả nội bào và ngoại bào. Sự gắn kết của các kháng thể với kháng nguyên trên màng đáy sẽ kích thích quá trình viêm dẫn đến tách lớp thượng bì khỏi trung bì hình thành bọng nước trên da.

Ở pemphigoid thai kì, vị trí chính của quá trình viêm tự miễn có thể là nhau thai, các kháng thể không chỉ liên kết với màng đáy của thượng bì mà còn liên kết với biểu mô màng đệm và màng ối, cả hai đều có nguồn gốc ngoại bì. Người ta đã đưa ra giả thuyết rằng các kháng nguyên MHC II được tìm thấy trên nhung mao màng đệm tạo ra kháng thể của mẹ đối với màng ối. Các kháng thể này sau đó có thể phản ứng chéo với da và gây bệnh cho mẹ (và đôi khi cả trẻ sơ sinh).

Biểu hiện lâm sàng – Pemphigoid thai kì thường khởi phát trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ. Thường có triệu chứng tiền triệu là ngứa dữ dội. Phát ban khởi phát đầu tiên ở thân mình dưới dạng các mảng, sẩn mày đay xung quanh rốn, sau đó xuất hiện các mụn nước, bọng nước, vỡ để lại các vết trợt trên da. Tổn thương có thể thấy ở lòng bàn tay và lòng bàn chân nhưng hiếm khi ở mặt hoặc niêm mạc.

Pemphigoid thai kì có thể giảm nhẹ trước khi sinh. Tuy nhiên, 75% bệnh nhân bùng phát sau khi sinh và ít nhất 25% bùng phát sau sử dụng thuốc tránh thai hoặc trong chu kỳ kinh. Hầu hết các trường hợp tự khỏi trong vài tuần đến vài tháng sau khi sinh. Bệnh thường tái phát ở những lần mang thai sau và thường nặng hơn.

Chẩn đoán: dựa vào biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm sinh thiết da – mô bệnh học, miễn dịch huỳnh quang trực tiếp và nồng độ kháng thể kháng BP180 bằng xét nghiệm ELISA.

Mô bệnh học: bọng nước dưới thượng bì, trung bì thâm nhiễm tế bào lympho và bạch cầu ái toan quanh mạch.

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: Lắng đọng tuyến tính thành dải, đồng nhất bổ thể C3 tại vùng màng đáy. Sự hiện diện của C3 là yếu tố tiên lượng đối với pemphigoid thai kì. Lắng đọng IgG gặp ở 30 – 40% bệnh nhân nhưng không phải là tiêu chí để chẩn đoán.

Chẩn đoán phân biệtXét nghiệm khác: các kháng thể kháng NC16A (vị trí chính để liên kết kháng thể trong pemphigoid) có thể được phát hiện trong huyết thanh bằng xét nghiệm ELISA. Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm này là 96 – 100%. Mức độ lưu hành của kháng thể kháng BP180 tương quan với mức độ nặng của bệnh và theo dõi đáp ứng với điều trị. Nồng độ kháng BP180 có xu hướng duy trì ở mức cao cho đến một năm sau khi mang thai và có thể tồn tại trong những lần mang thai tiếp theo ngay cả khi không có đợt pemphigoid thai nghén mới.

• Viêm da đa hình thái bùng phát ở phụ nữ có thai (PEP): pemphigoid thai kì thường có biểu hiện ban đầu là mảng , sẩn ngứa rất khó phân biệt được về mặt lâm sàng và mô học với PEP. Tổn thương trong PEP thường khởi phát ở các đường rạn da, trong khi pemphigoid thai kỳ thường khởi phát ở xung quanh rốn. Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp cho thấy sự lắng đọng C3 dạng dải dọc theo màng đáy và xuất hiện các kháng thể kháng BP180 NC16A xác định chẩn đoán pemphigoid thai kì. Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp và BP180 NC16A luôn âm tính trong PEP.
• Viêm da dạng herpes (DH)- Viêm da dạng herpes là bệnh tự miễn có biểu hiện nổi mụn nước trên da, rất ngứa liên quan đến nhạy cảm với gluten. Ngược lại với pemphigoid thai kì, tổn thương DH thường nằm ở khuỷu tay, cẳng tay, đầu gối, da đầu, lưng và mông. Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp cho thấy sự lắng đọng dạng hạt của IgA trong các nhú trung bì.

• Điều trị: Mục tiêu của điều trị là giảm sự hình thành mụn nước, nhanh lành các tổn thương da và giảm ngứa.Hồng ban đa dạng – Hồng ban đa dạng có thể do mang thai, nhiễm trùng hoặc do thuốc, có thể có biểu hiện giống pemphigoid thai kì trên lâm sàng, xét nghiệm mô bệnh học giúp phân biệt chẩn đoán giữa các bệnh này.
• Viêm da tiếp xúc dị ứng và dị ứng thuốc có thể có biểu hiện giống pemphigoid thai kì, cần khai thác kĩ tiền sử dùng thuốc và tiếp xúc với các tác nhân môi trường để chẩn đoán chính xác.

Các khuyến cáo thường dùng corticosteroid tại chỗ hiệu lực cao (nhóm hai và ba) để điều trị ban đầu cho thể bệnh khu trú. Thuốc dạng mỡ ít gây châm chích hơn và có thể hiệu quả hơn các chế phẩm bôi ngoài khác.

Nếu không đáp ứng với corticosteroid tại chỗ cần cân nhắc sử dụng corticosteroid toàn thân (prednisone 0,5 mg/kg/ngày). Khi các triệu chứng đã ổn định, giảm dần liều và thậm chí ngừng thuốc ở một số bệnh nhân. Tuy nhiên, có thể sẽ cần tái điều trị sau khi sinh. Sử dụng corticosteroid toàn thân trong thai kì tương đối an toàn. Mặc dù các nghiên cứu ban đầu cho thấy mối liên quan giữa corticosteroid toàn thân và nguy cơ sẩy thai hoặc dị tật bẩm sinh (khe hở miệng), các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn đã bác bỏ mối liên quan này. Tuy nhiên, dữ liệu hạn chế cho thấy tăng nguy cơ sinh non hoặc sinh con nhẹ cân ở phụ nữ bị pemphigoid thai kì hoặc các bệnh tự miễn khác sử dụng  corticosteroid toàn thân trong thai kỳ:

• Một nghiên cứu trên 61 phụ nữ bị pemphigoid thai kì cho thấy nguy cơ trẻ sơ sinh nhẹ cân tăng lên ở những phụ nữ được điều trị ≥ 60 mg/ngày prednisone, sau khi điều chỉnh theo tuổi mẹ và các bệnh đi kèm. Tuy nhiên, do cỡ mẫu nhỏ và khoảng tin cậy rộng.
• Một nghiên cứu thuần tập ở Đan Mạch trên 900 phụ nữ mang thai mắc bệnh Crohn với các phương pháp điều trị khác nhau, trong 73 bệnh nhân dùng corticosteroid toàn thân, có 9/73 (12%) trẻ sinh non tháng và 1/73 (1,4%) trẻ sinh đủ tháng nhẹ cân.

Pemphigoid thai kì nặng, dai dẳng sau sinh có thể cần sử dụng corticosteroid toàn thân liều cao hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác. Prednisone có thể được dùng 2 mg/ kg/ngày cho đến khi đạt được đáp ứng lâm sàng, sau đó giảm dần và duy trì ở liều thấp nhất có hiệu quả. Các liệu pháp thay thế bao gồm azathioprine, immunoglobulin tiêm tĩnh mạch liều cao (2 g/kg mỗi chu kỳ), cyclosporin, cyclophosphamide, doxycycline và nicotinamide, rituximab và phương pháp điện di miễn dịch.

Thuốc uống kháng histamine chlorpheniramine thế hệ 1 hoặc loratadine, cetirizine thế hệ 2 kiểm soát triệu chứng ngứa ( nhóm B theo FDA)

Tiên lượng – Tiên lượng của thai nhi thường tốt, có thể có nguy cơ sinh non và trẻ nhẹ cân so với tuổi thai do suy rau thai nhẹ, sẩy thai rất hiếm gặp. Mẹ có nguy cơ cao bị pemphigoid thai kì tái phát trong những lần mang thai tiếp theo.

Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên 61 trường hợp pemphigoid thai kì, 20/58 trường hợp (34%) sinh non và 19/56 trẻ sơ sinh nhẹ cân (34%). Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm bệnh khởi phát trong tam cá nguyệt thứ nhất hoặc thứ hai và xuất hiện mụn nước trên da của mẹ. Trong một nghiên cứu khác, 6/32 trường hợp sinh non, 2 trường hợp có thai chậm phát triển trong tử cung và 2 trường hợp kết thúc thai kì bằng phá thai hoặc thai chết lưu.

Một số trẻ sơ sinh nổi mụn nước (pemphigoid thai kì ở trẻ sơ sinh) do sự truyền các kháng thể Igg qua nhau thai mẹ, bệnh thường nhẹ và tự khỏi trong vòng vài tuần mà không cần điều trị. Có rất ít nguy cơ ức chế tuyến thượng thận ở trẻ sơ sinh, ngay cả khi người mẹ đã được dùng corticosteroid liều cao.

2. Viêm da đa hình thái bùng phát ở phụ nữ mang thai

Viêm da đa hình thái bùng phát ở phụ nữ mang thai (PEP), còn gọi là sẩn và mảng sẩn ngứa khi mang thai (PUPPP), là một rối loạn viêm da lành tính, tự giới hạn, thường gặp ở phụ nữ có thai trong vài tuần cuối thai kỳ hoặc ngay sau khi sinh.

Dịch tễ học – PEP tương đối phổ biến, tỷ lệ khoảng 1/160 – 300 trường hợp mang thai.

Sinh bệnh học – Bệnh sinh PEP chưa được biết rõ. Độ căng của da bụng có thể liên quan; PEP thường gặp hơn ở những phụ nữ có da bụng căng quá mức, nhất là ở phụ nữ mang đa thai.

Một số giả thuyết cho rằng căng da kéo dài gây tổn thương mô liên kết, dẫn đến việc tiếp xúc với các kháng nguyên ở da kích thích phản ứng viêm. Gỉa thuyết khác cho rằng PEP là kết quả của phản ứng miễn dịch đối với các kháng nguyên bào thai đang lưu hành. Ví dụ, một nghiên cứu đã chứng minh DNA của bào thai giới tính nam trong các tổn thương da của mẹ. Tuy nhiên, giả thuyết này vẫn chưa được xác nhận, mặc dù một số nghiên cứu đã báo cáo rằng tỷ lệ mang thai nam có ưu thế hơn ở phụ nữ mắc PEP.

Biểu hiện lâm sàng – PEP thường khởi phát vào cuối tam cá nguyệt thứ ba ( trung bình 35 tuần) nhưng có thể phát triển sau khi sinh, một số trường hợp hiếm gặp khởi phát trong tam cá nguyệt thứ nhất và thứ hai.

PEP thường biểu hiện dưới dạng các nốt ban đỏ, rất ngứa ở các vết rạn da. Các vết rạn da bụng là vị trí khởi phát phổ biến nhất và có thể là vị trí duy nhất, sau đó lan ra tứ chi, ngực, lưng và liên kết lại với nhau tạo thành các mảng mày đay. Mặt, lòng bàn tay và lòng bàn chân thường không có tổn thương. Quầng trắng thường bao quanh các sẩn ban đỏ ở những bệnh nhân da trắng. Khoảng 1/2 bệnh nhân phát triển thêm các tổn thương đa hình thái như: tổn thương bia bắn, mảng ban đỏ và mụn nước.

Chẩn đoán – Chẩn đoán PEP thường dựa trên lâm sàng, sinh thiết da có thể được thực hiện trong trường hợp nghi ngờ.Bệnh thường kéo dài từ 4 – 6 tuần và hết trong vòng 2 tuần sau khi sinh, mặc dù nó có thể kéo dài hơn hoặc hết trước khi sinh.

Giải phẫu bệnh – Hình ảnh thâm nhiễm tế bào lympho quanh mạch và phần phụ, có chứa bạch cầu ái toan. Đặc điểm của viêm mạch tế bào lympho có thể được nhìn thấy trong một số trường hợp. 30 – 50% trường hợp có thay đổi thượng bì với hình ảnh: tăng sản nhẹ, xốp bào và sừng hóa. Có thể có phù trung bì và lắng đọng mucin khu trú.

Hóa mô miễn dịch cho thấy sự xâm nhập chủ yếu của lympho T hỗ trợ, tăng CD1a +, CD54 + ICAM-1 +  ở vùng da tổn thương.

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp có sự lắng đọng dạng hạt không đặc hiệu của C3 và IgM hoặc IgA tại nhú trung bì và xung quanh mạch máu trong khoảng 30% trường hợp. Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp âm tính.

Chẩn đoán phân biệt – Giai đoạn sớm với tổn thương sẩn mày đay cần phân biệt với pemphigoid thai kì, chẩn đoán phân biệt dựa vào miễn dịch huỳnh quang trực tiếp.

Tổn thương bia bắn của PEP cần phân biệt với hồng ban đa dạng. Dị ứng thuốc, nhiễm vi rút và nhiễm ghẻ cũng có thể xuất hiện các sẩn ban đỏ tương tự như PEP. Tiền sử, mô bệnh học và xét nghiệm máu giúp chẩn đoán phân biệt.

Điều trị – Mục tiêu điều trị là giảm nhẹ triệu chứng. Khuyến cáo sử dụng corticosteroid tại chỗ hiệu lực trung bình đến cao (nhóm 2 – 4) là liệu pháp ban đầu cho PEP. Tính an toàn của corticosteroid tại chỗ trong thai kỳ được hỗ trợ bởi một số nghiên cứu quan sát và phân tích tổng hợp. Tuy nhiên, việc sử dụng corticosteroid tại chỗ mạnh hoặc siêu mạnh vượt quá 300 g trong cả thai kỳ có thể làm tăng nguy cơ sinh con nhẹ cân.

Trong trường hợp nghiêm trọng, có thể dùng một đợt corticosteroid toàn thân ngắn ngày sau đó giảm liều nhanh (prednisolone 0,5 mg / kg/ngày trong một tuần, giảm dần trong 1 -2  tuần) để giảm nhanh các triệu chứng.

Sử dụng histamine giúp kiểm soát ngứa.

Tiên lượng – PEP thường kéo dài 4 – 6 tuần và tự khỏi trong vòng hai tuần sau khi sinh. PEP không làm tăng nguy cơ cho thai nhi hoặc mẹ, bệnh hiếm khi tái phát.

3. Sẩn ngứa thai kì

Sẩn ngứa thai kì (AEP) là một rối loạn ngứa của thai kỳ, biểu hiện dưới dạng nổi các mụn nước hoặc sẩn ngứa ở những bệnh nhân có cơ địa từ trước, thường khởi phát sớm khi mang thai, với 75% trường hợp xảy ra trước tam cá nguyệt thứ ba và có xu hướng tái phát trong những lần mang thai tiếp theo.

AEP là thuật ngữ bao gồm biểu hiện nhiều bệnh viêm da cơ địa, sẩn ngứa và sẩn ngứa nang lông trong thai kỳ. APE thường không gây ảnh hưởng đến thai nhi.

Dịch tễ học – AEP là bệnh phổ biến nhất khi mang thai, chiếm hơn 50% tổng số bệnh da thường gặp khi mang thai. AEP có liên quan đến tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh dị ứng trong hầu hết các trường hợp.

Sinh bệnh học – AEP được kích hoạt bởi những thay đổi về miễn dịch trong thai kỳ, giảm sản xuất cytokine Th1 và tăng cytokine Th2 xảy ra trong thời kỳ mang thai, có thể góp phần vào sự phát triển của bệnh.

Biểu hiện lâm sàng – AEP thường khởi phát trong tam cá nguyệt thứ 1 hoặc 2 và có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh da dị ứng hoặc tái phát viêm da dị ứng sau nhiều năm thuyên giảm, 20% bệnh nhân AEP là đợt cấp của bệnh viêm da dị ứng đã có từ trước.

Chàm – Phần lớn bệnh nhân AEP có tổn thương chàm ở các các vùng mặt, cổ và nếp gấp, tương tự như viêm da cơ địa. Tổn thương có thể là các mảng dát đỏ, sẩn đỏ, có thể xuất hiện xung quanh nang lông, thành nhóm hoặc rải rác, da toàn thân khô nhiều.

Sẩn ngứa – Một biểu hiện ít phổ biến hơn của AEP, biểu hiện là các sẩn, ban đỏ ở mặt duỗi các chi và thân mình, tổn thương thường hết ngay sau sinh, có thể kéo dài ba tháng sau sinh.

Sẩn ngứa nang lông – hiếm gặp, biểu hiện dưới dạng sẩn, mụn mủ quanh nang long, thường khởi phát ở bụng, có thể lan khắp tay chân thân mình. Tổn thương có thể tương tự như trứng cá do thuốc và ngứa ít. Bệnh thường ổn định trong vòng 2 tuần sau sinh. Một số nghiên cứu báo cáo 1 số ít trường hợp dai dẳng 6 tuần sau sinh và một báo cáo khác ghi nhận tất cả 14 trường hợp hết tổn thương trước khi sinh.Sẩn ngứa – Một biểu hiện ít phổ biến hơn của AEP, biểu hiện là các sẩn, ban đỏ ở mặt duỗi các chi và thân mình, tổn thương thường hết ngay sau sinh, có thể kéo dài ba tháng sau sinh.

Chẩn đoán – Chẩn đoán dựa lâm sàng, tiền sử bệnh nhân hoặc gia đình có cơ địa dị ứng. Sinh thiết da không đặc hiệu, có thể thực hiện để chẩn đoán phân biệt với pemphigoid thai kì. 20- 70% bệnh nhân có nồng độ IgE trong huyết thanh tăng cao. Nên cấy mụn mủ để loại trừ viêm nang lông do vi khuẩn hoặc nấm candida.

Mô bệnh học: Hình ảnh xốp bào và thâm nhập viêm bạch cầu mono quanh mạch, thượng bì có thể có hình ảnh sừng hóa hoặc á sừng, thâm nhiễm tế bào lympho quanh mạch, không có bạch cầu ái toan.

Có thể thấy thâm nhiễm lympho ở trung tâm nang lông gồm bạch cầu đa nhân trung tính, ái toan, tương bào và mụn mủ bạch cầu trung tính với các đặc điểm mô bệnh học của viêm nang lông vô khuẩn trong AEP loại viêm nang lông.

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp và gián tiếp đều âm tính.

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt AEP với các bệnh viêm da xốp bào không liên quan đặc đến thai kỳ (ví dụ: viêm da tiếp xúc dị ứng, bệnh vẩy phấn hồng, ban dát sần do thuốc), PEP và giai đoạn sớm pemphigoid thai kì.

Về lâm sàng, AEP dạng chàm phân biệt với PEP và pemphigoid thai kỳ giai đoạn sớm bởi sự khởi phát sớm hơn của nó, vị trí các nếp gấp và không gặp sẩn phù ở vị trí vết rạn bụng. Phân biệt lâm sàng AEP dạng sẩn ngứa với PEP hoặc pemphigoid thai kỳ giai đoạn sớm có thể khó khăn, sinh thiết da có thể hữu ích để chẩn đoán chính xác.

Xử trí – Mục tiêu của điều trị là giảm nhẹ triệu chứng. Tương tự chàm thông thường, bệnh nhân AEP thai kì cần dùng thường xuyên dưỡng ẩm để duy trì độ ẩm trên da.

Corticosteroid tại chỗ hiệu lực thấp đến trung bình (nhóm 4 – 6) giúp kiểm soát triệu chứng.

Thuốc kháng histamine giúp giảm ngứa cho bệnh nhân.

Những trường hợp nặng cần một đợt điều trị ngắn hạn bằng corticosteroid toàn thân và thuốc kháng histamine; quang trị liệu (UVB) là một biện pháp bổ sung hữu ích và được coi là an toàn trong thai kỳ.

Tiên lượng – AEP thường không gây ảnh hưởng đến thai nhi, bệnh có thể tái phát với những lần mang thai tiếp theo

4. Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai

Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai (ICP) là bệnh da thai kỳ duy nhất không có biến đổi da nguyên phát. Bệnh nhân bị ngứa dữ dội toàn thân, chủ yếu ở lòng bàn tay và lòng bàn chân, da có thể có màu vàng nâu và xuất hiện xước da sau khi gãi.

Cơ chế bệnh sinh của bệnh liên quan đến việc ức chế hoạt động enzym glucuronyltransferase ở gan, dẫn đến sự phá vỡ sự kết hợp của bilirubin với axit glucuronic, kết quả là ứ mật và tăng nồng độ axit mật trong huyết thanh. Axit mật lắng đọng trong các mô dưới da và tạo ra cảm giác ngứa

Bệnh thường khỏi phát ở nửa sau thai kì và hỏi sau khi sinh. Điều trị chủ yếu là sử dụng kem dưỡng ẩm và kháng histamine giảm ngứa cho bệnh nhân. ICP tăng nguy cơ cho thai nhi, bao gồm sinh non, nước ối nhiễm phân su, suy thai và tăng nguy cơ suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. Tiên lượng của mẹ nói chung là tốt, một nghiên cứu nhỏ cho thấy nguy cơ mắc bệnh gan mật ở những phụ nữ này cao hơn.

• TÀI LIỆU THAM KHẢO:
  1. Holmes RC, Black MM. The specific dermatoses of pregnancy. J Am Acad Dermatol. 1983;8:405– 12.
  2. Shornick JK. Dermatoses of pregnancy. Semin Cutan Med Surg. 1998;17:172–81.
  3. Miriam Keltz Pomeranz, MD. Dermatoses of pregnancy. Uptodate 2020.
  4. Rita V. Vora, Rajat Gupta, Malay J. Mehta. Pregnancy and Skin, J Family Med Prim Care.2014
  5. George Kroumpouzos, MD,a and Lisa M. Cohen, MDb,c Boston. Dermatoses of pregnancy. . J Am Acad Dermatol 2001
  6. Elena Sergeevna Snarskaya¹, Olga Yurievna Olisova¹, Alexander Davidovich Makatsariya ^. Skin pathologies in pregnancy. J Perinat Med 2019
  7. M. Pãunescu, V. Feier, M. Pãunescu. Dermatoses of pregnancy. Acta Dermatoven APA Vol 17, 2008, No 1

  Tác giả: THS.BS Nguyễn Thảo Nhi – BVDLTW

  Nguồn: Dalieu.vn (Bệnh viện Da liễu Trung ương)